[DISCUSSIONE UFFICIALE] Ernia discale e sciatalgia.

[gian_dil]

aggiungerei allora della fisioterapia ai farmaci...ma il medico te lo dirà

[Assur]

Kolza da quanto tempo hai dolore?
Dove e' irradiato?
Hai mai fatto una elettromiografia?
Spesso solo il neuroimaging non basta per capire come e quando intervenire sono importanti anche eventuali deficit motori e/o sensitivi, da quanto tempo si e' fermi per il dolore, la qualita' di vita del paziente, il tipo di attivita' lavorativa e/o sportiva, la biomeccanica complessiva del rachide del soggetto.
Io quando valuto un paziente tengo conto di diversi fattori che non sono solo le TAC e risonanze, inoltre insieme ai farmaci si possono fare tante cose per cercare di evitare l'intervento e migliorare la sintomatologia.

[albertino]

Io con l'ernia riesco comunque a correre, certo con molte attenzioni e riducendo un po' il chilometraggio.
Il dolore dopo un po' di riposo è passato però è sempre latente.

[Assur]

Ciao Albertino,
la corsa non ' un toccasana per la colonna pero, qui sappiamo che siamo tutti malati di running.
Io non conosco la tua storia, ma se se giovane ed hai disturbi da molto tempo non e' normale che il dolore sia sempre latente.
Un conflitto disco-radicolare che si protrae da molto tempo puo' pian piano danneggiare la radice nervosa.
Anche se non c'e' indicazione alla chirurgia ci sono molti trattamenti conservativi che si possono intraprendere per migliorare la situazione.

[alexdimitri]

Quali ad esempio ?

[Assur]

Dipende sempre dal singolo caso. Quando si ha un dolore acuto il riposo fisico e' sempre indicato.
Superata la fase acuta, se non si ha necessita' di un intervento chirurgico, puo' essere indicato eseguire ginnastica posturale, massoterapia, laserterapia, nuoto dolce (soprattutto a dorso per fortificare i muscoli paravertebrali), ginnastica in acqua, ionoforesi.
Ripeto dipende dai singoli casi e dalla storia clinica.
Ma in soggetti giovani, attivi, e sopratutto sportivi trascinarsi dolori e disturbi per mesi e mesi o anni non e' accettabile.

[fisioandrea]

EDIT
Ma perche?

Se in tutto il mondo a tutti i livelli la prima indicazione per la lombalgia acuta è "stay active" un motivo ci sarà.

Ionoforesi? Massoterapia?


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[Assur]

Purtroppo sempre piu' trovo tanta confusione sulle indicazione anche tra i Colleghi che non si occupano di chirurgia vertebrale.
Innanzitutto io ti parlo di lombosciatalgia e tu invece Fisioandrea parli di lombalgia, attenzione perche' le cose sono molto diverse e sono causate da meccanismi differenti.
Inoltre purtroppo si fraintende troppo speso il termine stay active. La letteratura anglosassone medica spesso intende nello stay active il non allettamento che e' controproducente in tutti i casi in quanto porta atrofia della muscolatura paravertebrale che comunque funziona da supporto.

Nella lombosciatalgia acuta causata da una ernia espulsa il riposo e' la prima indicazione. Per riposo noi Chirurghi Verterali non intendiamo l'allettamento, intendiamo la spospensione di attivita' fisica quale corsa, ginnastica, posizione ortostatica o seduta per lunghi periodi etc...
Il perche' di tale riposo si capisce se si sanno i meccanismi fisiopatologici del disco interverebrale.
Brevemente esso e' formato da un anulus fibroso che contiene un nucleo polposo che e' molto idratatao. Nella lombosciatalgia acuta si ha una fissurazione dell'anulus con foriuscita del nucleo che contatta la radice e provoca dolore e in alcuni casi deficit sensitivi e/o motori. Quando si ha questa situazione l'attivita' fisica genera vettori di forze sul disco che favoriscono l'ulteriore fuoriuscita di nucleo polposo. Il riposo serve a dare tempo al frammento espulso di disidratarsi e ridursi di dimensione. Quando lavoravo all'estero in una Spinal Unit avevamo un modello sperimentale di colonna e calcolavamo le pressioni e i vari vettori di forza sul disco intervertebrale nelle varie posizioni e in migliaia di movimenti nel giro di ore.

Purtroppo, sopratutto nelle ernie cervicali trovo spesso pazienti che in fase acuta sono stati trattati con terapie fisiche o osteopatiche con peggioramento del quadro radiologico.

In definitiva il mio consiglio e' prima di iniziare una qualsiasi terapia, quando si parla di colonna vertebrale il primo passo deve essere la visita da un chirurgo vertebrale.

[fisioandrea]

ciao Assur, mi confronto quotidianamente con tuoi colleghi (collaboro con circa 30 chirurghi vertebrali) e, così come faccio con loro, ti parlo esplicitamente sicuro di instaurare un confronto tra "tecnici". Mi occupo di colonna da 20 anni sia in ambito clinico e che di ricerca. Ti prego di non interpretare il tutto come una cosa personale.

La letteratura anglosassone medica spesso intende nello stay active il non allettamento che e' controproducente in tutti i casi in quanto porta atrofia della muscolatura paravertebrale che comunque funziona da supporto: Consigliare riposo non è lo stesso di dire al paziente di evitare attività particolari. Sostanzialmente "stay active" e "riposo" non sono la stessa cosa. Stay active non significa solo non allettarsi ma continuare a fare le stesse cose (nel limite del possibile) di prima. Compresa l'attività fisica se possibile (e non esistono attività sconsigliate, neanche andare a cavallo). Dici di sconsigliare: corsa, ginnastica, posizione ortostatica o seduta. Cioè No sport, no ginnastica, no stare in piedi e neanche seduti. Quindi? 5 giorni di punture e riposo a letto?


Parli di sciatalgia acuta causata da un'ernia espulsa e su questo scrivi 30 righe. Ok è vero tutto quello che hai scritto ma SOLO nel caso specifico da te citato (che poi non capisco perchè distinguerla dalla lombalgia visto che la sciatalgia è una lombalgia con dolore irradiato e niente di più ma di questo se vuoi parliamo in un altro momento). La sciatalgia ha 300milioni di cause differenti (ammesso che poi si riesca ad individuare la causa poichè in circa il 90% dei casi la causa rimane misconosciuta). E' come se dicessi se c'è una crepa in un pilastro portante bisogna abbattere l'edificio e da questo scontato assunto sostenessi che ad ogni crepa trovata in un palazzo dovrebbe seguire la demolizione.

L'attività fisica genera vettori di forze che favoriscono l'ulteriore espulsione: No. Non è l'attività che genera quei vettori di forza ma il rapporto reciproco tra le vertebre. Camminare non genera lo stesso vettore sempre, se si cammina in salita o in discesa il vettore avrà direzioni opposte (per semplificare). questo dipende dal rapporto reciproco tra le vertebre; in salita la colonna sarà in flessione e creerà un vettore risultante posteriore, in salita sarà in estensione ed il vettore risultante sarà anteriore.

Il riposo serve a dare tempo al frammento espulso di disidratarsi e ridursi di dimensione: Questo avviene solo con i frammenti espulsi. torniamo ad una condizione clinica specifica, neanche tanto frequente ed in ogni caso se il frammento è espulso si disidraterà in ogni caso.

Purtroppo, sopratutto nelle ernie cervicali trovo spesso pazienti che in fase acuta sono stati trattati con terapie fisiche o osteopatiche con peggioramento del quadro radiologico: hai mai letto che esiste una correlazione tra quadro radiografico e quadro clinico? Probabilmente no, visto che non esiste.

In tutto quello che hai scritto non parli mai di clinica del paziente ma solo del quadro anatomico-radiologico. La clinica ci deve guidare non le immagini.

Concludo dicendo che la visita chirurgica è indicata solo ed esclusivamente in quei pazienti che presentano un esame neurologico positivo e che solo una piccola parte di essi ha indicazione chirurgica.
Del resto ormai in letteratura esistono numerosi RCT che evidenziano risultati identici tra approccio conservativo e quello chirurgico con follow-up a 6 mesi e dei risultati leggermente superiori per l'approccio conservativo ad 1 anno.
ed è altrettanto evidente che in questi pazienti un approccio multidisciplinare sia il più indicato


Poi si, se il paziente si sveglia e non muove più la gamba deve finire sul tuo tavolo più in fretta possibile

[Assur]

Da chirurgo vertebrale non credo in una sola parola di quello che hai scritto.

Sarebbe una discussione troppo lunga e annoierebbe troppe persone.
Proprio in questi giorni si sta svolgendo a Roma il congresso della societa' italiana di neurochirurgia (sinch) con sessioni specifiche sulle patologie vertebrali.
Magari passa ne parliamo di persona e ascolta cosa ne pensano a riguardo le societa' scientifiche europee.